Д-Р ПЕТЯ АВДЖИЕВА: СИЛНИТЕ ЕМОЦИИ МОГАТ ДА УБИЯТ БОЛНИЯ ЧОВЕК

ОПАСЕН ЛИ Е СУБАРАХНОИДАЛНИЯТ КРЪВОИЗЛИВ?

ИНТЕРВЮ НА Д-Р РУМЕН КАКАРАШЕВ С Д-Р ПЕТЯ АВДЖИЕВА 

- Д-р Авджиева, нека разгледаме следния клиничен случай: мъж на около 60 години, от дълги години страда от хипертонична болест. Пие си лекарствата за понижаване на кръвното налягане, но не много редовно, тъй като понякога забравя да ги вземе. Днес, както всеки друг ден, той отива на работа, изпълнява добросъвестно и отговорно трудовите си задължения, обаче изведнъж му се „случва случка“ - внезапно му става лошо и пада на земята, губи съзнание и е с опасност за живота. Какво нещастие го е сполетяло, според Вас?

- Д-р Какарашев, възможни са няколко хипотези, но най-вероятно човекът е получил субарахноидален кръвоизлив (САК), вследствие на спукване на аневризма (разкъсване на мозъчен кръвоносен съд), причинено от високото артериално кръвно налягане. Тогава, поради увеличаване на вътречерепното налягане от излязлата от мозъчните артерии кръв и поради притискането на жизненоважните мозъчните центрове, болният бързо губи съзнание, пада на земята в безпомощно състояние и е с реална опасност за живота. 

- Във визирания казус, инцидентът става по време на работа. А би ли могъл да се случи и в домашни условия, примерно по време на секс?

- Да, това е описано в учебника по Спешна медицина - субарахноидален кръвоизлив може да възникне по време на секс, при значителни физически и психически натоварвания, най-често при хора в млада възраст, страдащи от хипертонична болест. 

- Току-що споменахте „хипертонична болест“ и тук е мястото да заострим вниманието на хората…

- Точно така. Хората, страдащи от артериална хипертония следва да си вземат редовно предписаните лекарства, да ограничат приема на готварска сол и мазнини, да редуцират наднорменото тегло, да ограничат употребата на тютюн и алкохол, да избягват тежките физически натоварвания и силния стрес.

- Възможно ли е пациент с нормално артериално кръвно налягане да получи САК?

- Да, възможно е, макар и рядко. Случва се при изразена слабост на съдовата стена, примерно при голяма аневризма, раздута като балон – тази аневризма може да се спука и при стойности на кръвното налягане около РР 130/90. Обаче, забележете: рискът, пациент с кръвно налягане РР 220/120 да умре вследствие на САК е много по-голям, в сравнение с риска при човек, поддържащ нормални стойности на кръвното налягане около РР 120/80.

- А има ли описани случаи на САК, при които няма руптура (спукване) на аневризма?

- Да, в медицинската литература са описани редки случаи, при които кръвоизливът е причинен от „диапедезно пропиване“ – става дума за свободно изтичане на кръв директно през стените на артериите в извънсъдовото пространство, при което не става руптуриране на кръвоносния съд. Наблюдава се при пациенти, страдащи от някои хематологични и инфекциозни заболявания, така също при интоксикации или при провеждане на дългосрочна антикоагулантна терапия.

- Как да различим САК от другите мозъчни инсулти?

- Диагнозата се поставя като се направи КАТ (скенер) на главния мозък и лумбална пункция за изследване на ликвора. Действително субарахноиздалният кръвоизлив прилича на хеморагичен мозъчен инсулт, но за разлика от него, кръвоизливът е локализиран в субарахноидалното пространство – това е зоната между меката и паяжиновидната обвивка на мозъка, които са част от мозъчните менинги. Важно е да отбележим, че мозъчните аневризми най-често се намират в основата на мозъка и че кръв от спуканата аневризма може да попадне в мозъчните вентрикули.

- Какъв е шансът на хората, получили САК да оцелеят или да оздравеят?

- По статистически данни, около 25% оздравяват, следващите 25% остават с трайна инвалидност, а останалите 50% умират.

- Кога трябва да мислим за субарахноидален кръвоизлив?

- Още при появата на първите симптоми – внезапно силно главоболие, гадене, повръщане и тежко общо състояние със загуба на съзнание. Запомнете, че тези симптоми настъпват изведнъж, като преди да се появят, човекът може да се е чувствал прекрасно и да е нямал каквито и да било оплаквания. Най-често тези мозъчно-съдови инциденти се случват при хората, страдащи от високо кръвно налягане, което не е добре контролирано с медикаментозната терапия, при хората, имащи метаболитен синдром (увеличени триглицериди, холестерол, кръвна захар), при пациентите с атреосклеротични изменения по кръвоносните съдове и най-вече при мъжете във възрастта между 40 и 60 години. Дебело подчертавам, че ако вие или някой ваш близък почувства внезапно силно главоболие като „удар с чук по главата“, незабавно следва да се потърси Спешна медицинска помощ на телефон 112.

- А какво да правим, докато дойде доктор?

- Трябва да окажете първа долекарска помощ. Ако имате апарат за измерване на кръвното налягане, проверете дали то не е над RR 160/100. При необходимост, дайте някое лекарство за понижаване на кръвното налягане, примерно таблетка Хлофазолин или Фурантрил. Ако човекът загуби съзнание го позиционирайте в стабилизирано ляво странично положение, за да не аспирира стомашно съдържимо в дихателните пътища при евентуално повръщане. Главата на човека трябва да е над нивото на гръдния кош, да лежи на висока възглавница, за да се намали притокът на кръв към спукания кръвоносен съд в мозъка. 

- Обаче, ако е изпаднал в безсъзнание?

- Тогава го сваляте на пода или върху твърда повърхност и започвате кардио-пулмонална ресусцитация: осигурявате проходимост на дихателните пътища, правите непряк сърдечен масаж и изкуствено дишане до възстановяване на жизнените функции или до идването на спешния екип.

- Възможно ли е субарахноиданият кръвоизлив да се дължи на травма на главата?

- Да, възможно е. При тежка катастрофа или при удар по главата е възможно да се спука мозъчен кръвоносен съд и да стане кръвоизлив в мозъка. Затова никой уважаващ себе си мъж не бива да ядосва жена, която е в кухнята и е „въоръжена“ с тежък тиган в ръка (смее се). А, знаете ли, Д-р Какарашев, кои са другите рискови фактори за възникване на субарахноидален кръвоизвлив?

- Знам, Д-р Авджиева. Това са тютюнопушенето, наличието на малформации по кръвоносните съдове в мозъка, стресът, физическите натоварвания, психичното пренапрежение, слабостта на съдовата стена, интоксикацията с медикаменти, наличието на тумори в мозъка, развитието на менингити, енцефалити, анемии, нарушенията в кръвосъсирването, както и други патологични процеси в организма. А, какви са рисковете, когато човекът е получил САК?

- Съществува голям риск от възникване на повторен субарахноидален кръвоизлив, което обичайно се случва в дните и в седмиците след първичния мозъчно-съдов инцидент. Лошата новина е, че вторично настъпилият САК често завършва фатално за пациента, при което той умира. Възможно е настъпване и на друга компликация, изразяваща се в тежък локализиран или дифузен спазъм на артериалните съдове. Вследствие на този съдов спазъм настъпват исхемични нарушения в мозъка и за лекарите се оказва огромно предизвикателство да различат едното от другото усложнение, тъй като клиничната симптоматика и при двете е сходна.

- Да, така е, но терапевтичното поведение при двете състояния е различно…

- Точно така. Затова пациентите биват внимателно наблюдавани в подострия период на заболяването и с цел да се направи диференциална диагноза, се извършва лумбална пункция. Ако при нея се установи ликвор, примесен с прясна кръв, това говори за повторен кръвоизлив, а когато ликворът е с пясъчноподобен цвят, тогава има данни за вторично настъпила исхемия.

- Ще допълня, че това изследване на ликвора помага да се направи и диференциална диагноза с менингит, който може да се прояви със сходна клинична картина. Каква неврологична симптоматика има при САК?

- В зависимост от тежестта на кръвоизлива и от локализацията му може да има нарушения в съзнанието - от лека дезориентираност до сомнолентност и тежка кома. Понякога се наблюдават гърчове по цялото тяло, отпадна и огнищна неврологична симптоматика, психомоторна възбуда и неадкватно поведение. Възможни са появата на вратна ригидност, парализи и сдървяване на тялото на болния. Описани са случаи, при които пациентите със САК се оплакват от фотофобия (дразни ги светлината) и съобщават за замъгление на зрението (виждат обектите размазано).

- Кога заболяването протича тежко и завършва със смърт?

- Когато не се лекува навреме или се лекува неправилно. Пациентът ще се влоши сериозно при рецидив на кръвоизлива, т.е. ако в следващото денонощие изкърви отново от аневризмата в мозъка. Освен това, в течение на една до две седмици е възможно да се развие спазъм на съдовете в мозъка, при което да настъпи мозъчна дисфункция. 

- Споменахте мозъчна дисфункция. Как се проявява тя?

- Проявява се най-вече с обърканост и дезориентация на болния, завалване на говора, схващане на ръцете и краката му, изкривяване на устния ъгъл и влошаване на общото му състояние.

- Вървим към финала на това интервю и си спомням думите на известния невролог Проф. Д-р Иван Манчев, който на лекция по Неврология ни каза: „Колеги, очаквайте неочакваното, тъй като нито вие, нито аз знаем, дали имаме или нямаме някой разширен кръвоносен съд в мозъка, който в даден момент може да се спука, да причини кръвоизлив и да стане голяма трагедия!“…

- Да, аз също помня тези мъдри думи на Професора, Царство му небесно! 

- Какво е лечението на болен със САК?

- Дълго и трудно! При нужда, може да се наложат клипси от титан в основата на аневризмалния сак, да се приложи дренаж или друго оперативно лечение. От изключителна важност е през първият месец да се осигури пълен психически и физически покой на пациента, като същият е поставен на строг постелен режим. Имайте предвид, че силните емоции могат да убият болния – независимо дали става дума за голяма радост или за голяма мъка! При необходимост, на пациента му се дават медикаменти: болкоуспокояващи, антиконвулсанти, седативни, намаляващи съдовия спазъм в мозъка и други. Болният не трябва да се напъва и за лесно изхождане по голяма нужда му се дават натурален зехтин, лаксативни медикаменти и му се правят очистителни клизми. Извършва се строг контрол на артериалното кръвно налягане, на кръвната захар, на електролитите, на коагулационния статус, следи се динамиката в неврологичния статус, правят се контролни лумбални пункции, КАТ и ЯМР. Манитол е противопоказан при вътречерепни кръвоизливи. И всъщност, най-доброто лечение на САК се явява профилактиката! Бъдете здрави!

Д-р Румен Какарашев, 

GSM 0886118686, 

rumenzhelev@abv.bg